Resumen

En este estudio de caso único se utilizó el dibujo simbólico como herramienta eficaz en tratamiento para reducir los síntomas del paciente. El objetivo fue aportar evidencias clínicas sobre la eficacia de un módulo de arteterapia en el tratamiento de un paciente con depresión y ansiedad. El método fue la arteterapia aplicada en un caso clínico con metodología de caso único. Los resultados arrojaron mejoras significativas en ansiedad y depresión. Se concluyó la positividad del tratamiento con arteterapia.

Palabras clave: dibujo simbólico, positividad del tratamiento, ansiedad, depresión, arteterapia.

1. Antecedentes

Analizamos la anamnesis del paciente buscando una mejora en la sintomatología aguda que presentaba y nos planteamos enriquecer su tratamiento con ocho sesiones, cuyo núcleo estuvo formado por dibujo simbólico expresivo-catártico.

Problema: la perspectiva negativista del paciente sobre el mundo, la vida y los demás le ocasionaba un malestar clínicamente significativo en las áreas familiar, social, personal y laboral, hasta llegar a ser incapacitante.

Pregunta de investigación: ¿Podemos encontrar una mejoría clínicamente significativa en los síntomas ansioso-depresivos del paciente, al incluir un módulo de arteterapia en su tratamiento?

Sintomatología del paciente: El paciente presentaba síntomas depresivos y de ansiedad (Barlow, 1988; González et al., 2004; Pego-Pérez et. al., 2008), anhedonia muy incapacitante (Ansoleaga & Miranda Hiriart, 2014), una reducción extrema de la actividad conductual (Becerra Gálvez et al., 2017; Carmona et al., 2016; Núñez & Crismán, 2016; Sandín, Chorot & Valiente, 2016), distorsiones cognitivas negativas exageradas (Cenalmor-Aparicio, 2017), imposibilidad de reacción ante estímulos sociales (Pedroza Flores, 2015; Rondón, Cardozo & Lacasella, 2018), experiencias disociativas (Serrano, González-Ordi & Corbí, 2018) y una exagerada aceleración de la frecuencia cardíaca previa a los ataques de ansiedad (APA, 2014; Álvarez-Gaviria, Herazo-Bustos & Mora, 2014; Ramírez Parrondo et al., 2015; Sánchez et al., 2012).

De forma constante en la literatura especializada, artículos científicos y todo tipo de publicaciones, se muestra que la arteterapia es curativa, proporciona un contexto ideal de trabajo para que ciertos padecimientos mejoren, favorece la adherencia al tratamiento de los pacientes y mejora la expresividad plástica.

Arteterapia: De forma constante en la literatura especializada, artículos científicos y todo tipo de publicaciones, se muestra que la arteterapia es curativa, proporciona un contexto ideal de trabajo para que ciertos padecimientos mejoren, favorece la adherencia al tratamiento de los pacientes y mejora la expresividad plástica; en definitiva, mejora la calidad de vida de uno u otro modo. Conecta extraordinariamente bien con las neurociencias, facilitando el abordaje del trauma y el desorden mental de manera más productiva (Alonso Garrido, 2021). Entiende la aplicación del tratamiento con un enfoque psicoemocional al canalizar las emociones de forma adecuada (Hernández Merino & Montero-Ríos Gil, 2021). Incide de modo directo y positivo en trastornos como la depresión o la ansiedad elevada, tanto cuando aparecen estos síntomas por sí mismos, o si acompañan a una enfermedad médica, como por ejemplo, cáncer de mama (Silva et al., 2021; Contreras, 2020; Yong-Tang, 2019).

Siguiendo a Duran Coll (2021), en un estudio en el que se incluyó un módulo arteterapéutico aplicado a niños y jóvenes traumatizados por malos tratos psicológicos y verbales en la infancia, se concluye un aumento significativo de la capacidad creativa y la superación de los patrones neuróticos del pasado. Por otro lado, pero en la misma línea de trabajo, Rojas Borboa & Galván Parra (2020) incluyen talleres de arteterapia en los tratamientos a universitarios aquejados de estrés excesivo de cara a tareas académicas como los exámenes, cuyos efectos tras el tratamiento generan cambios positivos significativos tanto en el rendimiento en las pruebas finales como en los niveles de estrés.

Desde una perspectiva comórbida y de múltiples padecimientos, Bosman et al. (2021) realizan una revisión sistemática atendiendo a la efectividad de la arteterapia como tratamiento de la depresión y la ansiedad en pacientes con cáncer; finalmente concluyen una disminución de síntomas de forma significativa, aunque estos autores especifican que estos estudios precisan de una mayor base empírica de control experimental. De manera similar, en otro estudio con una población de mujeres ancianas con múltiples padecimientos debido a su edad y con trastorno depresivo mayor considerado estable farmacológicamente, concluyen que el tratamiento adicional arteterapéutico mejora notablemente los síntomas depresivos (Ciasca et al., 2018).

Acorde a los resultados de los estudios anteriores, varios autores realizan una revisión sistemática de la literatura para casos de esquizofrenia, trastorno de estrés postraumático, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar, considerados trastornos mentales graves y muy graves, arrojando un balance positivo obtenido directamente de la revisión de la literatura, y precisan que se trata de intervenciones de gran beneficio, no invasivas, que optimizan la funcionalidad de los pacientes y minimizan la sintomatología; también concluyen que una única metodología arteterapéutica no es apta para todos los trastornos mentales, sugiriendo mayor especificidad de los tratamientos y la búsqueda de una mayor base empírica (Chiang, Reid-Varley & Fan, 2019).

A partir de los datos obtenidos y las referencias aportadas por los autores estudiados, comprobamos que existen evidencias de que el tratamiento desarrollado ha sido positivo, efectivo o muy efectivo. En el DNS el resultado es efectividad elevada con el 0,875 = 88% de efectividad, con solo ocho sesiones, muy cercano al 90%.

Como complemento desde el punto de vista cuasiexperimental, Abbing et al. (2019) utilizaron un diseño de dos grupos de mujeres, a uno de los cuales, el grupo experimental, se le aplicó el tratamiento en arteterapia, mientras que el grupo control permaneció sin tratamiento; el objetivo era realizar un contraste de hipótesis desde el que encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo experimental, con una mejora en los síntomas en pacientes diagnosticadas con trastorno de ansiedad generalizado, ansiedad social y trastorno de pánico.

Tratamiento: Se programaron ocho sesiones cuyo núcleo estaba compuesto de un protocolo breve de bienvenida, un repaso de las tareas para casa de la sesión anterior y, como núcleo de terapia, la sesión de dibujo simbólico, verbalización reflexiva y catártica de los sentimientos percibidos durante el trabajo. La expresividad artística fue utilizada como herramienta de conexión introspectiva y funcional. El trabajo artístico se componía de 40 minutos de dibujo libre con el material que el paciente eligió por sí mismo, cuya elección se respetó durante toda la sesión, con la única premisa sobre el tema del dibujo de ceñirse a sus preocupaciones y fuentes de estrés. El paciente escogió entre pinturas de cera, rotuladores, lápices de colores y acuarelas. El soporte también era variado, utilizando papel de diferentes texturas y telas, ambos tipos de material tamaño A4.

2. Metodología

Objetivos

1. Reducir significativamente la sintomatología ansiógena del paciente.
2. Reducir significativamente la sintomatología depresiva del paciente.
3. Reducir significativamente la tasa cardíaca del paciente, tomada esta como antecedente de las crisis de ansiedad.

Hipótesis

• H1: Los síntomas de ansiedad disminuirán significativamente tras el tratamiento arteterapéutico.
• H2: Los síntomas depresivos disminuirán significativamente tras el tratamiento arteterapéutico.
• H3: El porcentaje de datos no solapados será positivo y eficaz en la variable frecuencia cardíaca.

 Diseño

En este estudio se muestra como mejor opción de trabajo un diseño de caso único desde un enfoque cuasiexperimental (Kazdin, 2008). Este tipo de diseño fortalece la robustez de las hipótesis formuladas, acercando los elementos clínicos del caso con la investigación y la comunicación científico-académica. Para evitar problemas, al analizar los datos obtenidos se tomaron medidas primarias de líneas de base o LB en las variables de estudio como referencia inicial (Bono Cabré & Arnau Gras, 2014), para así comprender con claridad si los cambios positivos obtenidos tras la aplicación del tratamiento son realmente efectivos.

El diseño es de caso único con modalidad A-B-A, con tendencias no fijas en función de las oscilaciones de las variables. Tendríamos, por tanto, una línea base antes del tratamiento (A), tras la cual se aplicaría el tratamiento (B), y un segundo grupo de medidas sin tratamiento tomadas como seguimiento (A).

Población y muestra

La población se define en términos de asistencia de pacientes a consulta ordinaria de psicología. La muestra se compone de un sujeto con síntomas ansioso-depresivos.

Variables e instrumentos

Variable independiente: Módulo de arteterapia. La expresión simbólica del dibujo presenta un potencial catártico y de generación de insight capaz de dinamizar los recursos racionales del paciente facilitando la curación.

-Variable dependiente 1: Nivel de ansiedad: establecido desde las puntuaciones de la HARS o Escala de Ansiedad de Hamilton, en el pretest y postest. Nivel ordinal de medida.

-Variable dependiente 2: Nivel de depresión: establecido con el BDI II o inventario de depresión de Beck versión dos como postest. Para el pretest se utiliza el BDI I o inventario de depresión de Beck. Nivel ordinal.

-Variable dependiente 3: Frecuencia cardíaca. Medida a través de un familiar fuera de la consulta y por nosotros durante la consulta. Variable con nivel de medida de intervalo.

Instrumentos

HARS o Hamilton Anxiety Rating Scale (Lobo et al., 2002). Cuestionario que indica la gravedad de la ansiedad. Cronbach de 0,89.

BDI, Inventario de Depresión de Beck. Cuestionario que indica la gravedad de la depresión (Beck et al., 1961). Cronbach de 0,83.

BDI II, Inventario de Depresión de Beck II. Al igual que la versión anterior, el BDI II indica la gravedad de la depresión. Cronbach de 0,82.

En el diseño incluimos un índice para determinar el tamaño de efecto desde el no solapamiento de los datos (DNS) que aporta información cuantitativa del cambio terapéutico, además de en qué grado o magnitud se produce el cambio. Este índice muestra el nivel la mejoría del paciente.

Porcentaje de datos no solapados: porcentaje de los datos obtenidos durante el tratamiento que sobrepasa el dato más extremo de la línea de base. Se obtiene con el siguiente cálculo: DNS = (DLB/Dt) x 100, siendo DLB el número de datos del tratamiento que exceden al dato más extremo de la LB y Dt es el total de datos del tratamiento. Este índice varía de 0% a 100% (Scruggs & Mastropieri, 1998a, 1998b).

La curación y la mejoría es una constante en la aplicación de la arteterapia, aspecto en el que coincidimos con autores relevantes destacados en la literatura especializada, entre los que sobresale el trabajo arteterapéutico con los síntomas depresivos y de ansiedad, y desajustes emocionales.

Procedimiento

Se midieron las variables, previamente a la aplicación del tratamiento; de una de ellas, la frecuencia cardíaca, se tomaron medidas repetidas, consiguiendo la línea de base. Las medidas del BDI y la HARS_pretest solamente como pretest. Tras la aplicación del tratamiento se tomaron medidas postest de la HARS_postest y del BDI II. Se calculó adicionalmente el DNS para averiguar la eficacia y magnitud del cambio terapéutico.

3. Resultados

Resultados de los pretest y postest expresados en la Figura 1:

• BDI_PRE: 62 = nivel grave de depresión.
• BDI II_POST: 18 = depresión normalizada o inexistente.
• HARS_PRE: 55 = altos niveles de ansiedad.
• HARS_POST: 17 = baja ansiedad o inexistente.

Figura 1. Gráfico de las puntuaciones de los pre y postest. BDI, BDI II y HARS.

Expresión clínica para los síntomas depresión y ansiedad

Depresión: con el BDI como pretest y el BDI II como postest. Los resultados mostraron un pase de depresión grave, con puntuación de 62, casi la máxima posible, a depresión normalizada o nula, con una puntuación de 18.

Ansiedad: Se mostró una puntuación de 55 en la HARS como pretest, y una disminución de la puntuación a 17 tras el tratamiento. De la puntuación casi máxima pasó a una puntuación muy baja.

Variable frecuencia cardíaca

Resultados del índice de datos no solapados expresado en la Figura 2.

Figura 2. Gráfico de la frecuencia cardíaca.

Siguiendo el baremo adaptado de Struggs y Mastropieri (1998) para el DNS: <50% tratamiento no efectivo; entre 50-69% posible efectividad; 70-89% efectivo y >89% muy efectivo, tenemos un DNS = (7/8) x 100 = 88%.

Expresión clínica desde el DNS

A partir de los datos obtenidos y las referencias aportadas por los autores estudiados, comprobamos que existen evidencias de que el tratamiento desarrollado ha sido positivo, efectivo o muy efectivo. En el DNS el resultado es efectividad elevada con el 0,875 = 88% de efectividad, con solo ocho sesiones, muy cercano al 90%.

Confirmación de las hipótesis

Se aceptan las hipótesis 1 a 3.

4. Discusión

La finalidad de este caso único fue añadir un módulo de arteterapia al tratamiento de un paciente en consultas externas de psicología, bajo la hipótesis de que este tipo de tratamiento sería positivo y mejoraría sus síntomas de ansiedad y depresión.

Al evaluar al paciente se detectó una gran incapacidad para disfrutar de la vida y sentir placer, tal como encontraron en sus trabajos Ansoleaga & Miranda Hiriart (2014), inactividad extrema, que incluye una de las clasificaciones gnoseológicas más utilizadas en los ámbitos psicológico y psiquiátrico (APA, 2014), coincidiendo con lo planteado por múltiples autores (Becerra Gálvez et al., 2017; Carmona et al., 2016; Núñez & Crismán, 2016; Sandín, Chorot & Valiente, 2016), una gran distorsión de pensamiento, baja capacidad de reacción social (Pedroza Flores, 2015), disociación (Serrano, González-Ordi & Corbí, 2018) y una elevada tasa cardíaca, coincidente por lo general con crisis de ansiedad (APA, 2014; Álvarez-Gaviria, Herazo-Bustos & Mora, 2014; Ramírez Parrondo et al., 2015; Sánchez et al., 2012). Por tales motivos, pensamos que todos estos síntomas principales eran compatibles con un trastorno depresivo mayor que cursaba con ansiedad elevada, cuestión coincidente con los hallazgos encontrados por varios autores en sus estudios (Becerra Gálvez et al., 2017; Cenalmor-Aparicio, 2017; Rondón, Cardozo & Lacasella, 2018).

La curación y la mejoría es una constante en la aplicación de la arteterapia, aspecto en el que coincidimos con autores relevantes destacados en la literatura especializada, entre los que sobresale el trabajo arteterapéutico con los síntomas depresivos y de ansiedad, y desajustes emocionales (Alonso Garrido, 2021; Contreras, 2020; Silva et al., 2021; Yong-Tang, 2019). Coincidimos con autores tras observar un mejoramiento de la sintomatología comórbida con depresión y ansiedad en pacientes con cáncer (Bosman et al., 2021), mejoramiento de la sintomatología depresiva en mujeres de la tercera edad con múltiples padecimientos (Ciasca et al., 2018), así como en casos de malos tratos psicológicos traumatizantes en la infancia o estrés elevado ante los exámenes en estudiantes universitarios (Duran Coll, 2021; Rojas Borboa & Galván Parra, 2020).

Conforme a nuestros resultados y criterios cuasiexperimentales, el estudio de Abbing et al. (2019) coincide con la apreciación de cambio positivo significativo en el grupo experimental frente al grupo control en sintomatología del trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y la ansiedad social, hallazgos coincidentes con la revisión de la literatura de Chiang, Reid-Varley & Fan (2019), que añade otros trastornos complicados, como trastorno de estrés postraumático, trastorno bipolar, esquizofrenia, etc.

5. Conclusiones

Conclusiones respecto de los objetivos de la investigación

-Objetivo 1º: El desarrollo del tratamiento ha permitido observar cambios positivos progresivos y significativos sobre la base de la evidencia de la sintomatología ansioso-depresiva del paciente.

-Objetivo 2º: El desarrollo del tratamiento conduce a la evidencia de que se genera una disminución beneficiosa y progresiva de la frecuencia cardíaca del paciente.

Conclusiones respecto de las hipótesis del estudio y la pregunta de investigación

Se confirman las tres hipótesis planteadas.

Se ha respondido de forma positiva a la pregunta de investigación: es posible encontrar una mejora clínicamente significativa de la sintomatología del paciente a partir de la inclusión en el tratamiento de un módulo de arteterapia.

Bibliografía

Abbing, A., Baars, E. W., de-Sonneville, L., Ponstein, A. S. & Swaab, H. (2019). The Effectiveness of Art Therapy for Anxiety in Adult Women: A Randomized Controlled Trial. Frontiers in Psychology, 10(1203). DOI=10.3389/fpsyg.2019.01203

Alonso Garrido, M. Á. (2021). Arteterapia e integración cerebral en el trabajo con trauma, Arteterapia. Papeles de arteterapia y educación para inclusión social, 15, 171-178.

Álvarez-Gaviria, M., Herazo-Bustos, C. y Mora, G. (2014). Enfoque semiológico de las palpitaciones. Revista de la Facultad de Medicina, 62(1), 119-130. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v62n1.43779

Ansoleaga, E. y Miranda Hiriart, G. (2014) Depresión Laboral. Invassat. Conselleria de Economía Sostenible, Sectores Productivos, Comercio y Trabajo. Depresión y condiciones de trabajo: revisión actualizada de la investigación. Revista Costarricense de Psicología, 33(1), 1-14.

Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (5.ª edición). Editorial Médica Panamericana.

Barlow, D. H. (1988). Ansiety and its disorder. The natural and treatment of anxiety and panic. Guilford Press.

Becerra Gálvez, A., Erazo, L., Bravo-González, M. C. y Ordaz-Carrillo, M. I. (2017). Activación conductual para el control de la depresión en pacientes oncológicos: una revisión. Psicooncología. Ediciones Complutense.

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561–571. doi:10.1001/archpsyc.1961.01710120031004

Bono Cabré, R. y Arnau Gras, J. (2014). Diseños de caso único en ciencias sociales y de la salud. Síntesis.

Bosman, J. T., Bood, Z. M., Scherer-Rath, M., Dör, H., Christophe, N., Sprangers, M. A. G. & van Laarhoven, H. W. M. (2012). The effects of art therapy on anxiety, depression, and quality of life in adults with cancer: a systematic literature review. Support Care Cancer, 29, 2289-2298. Recuperado de: https://doi.org/10.1007/s00520-020-05869-0

Carmona, J. (Dir.), García-Cubillana, P., Millán, A., Huizing, E., Fernández-Regidor, G., Rojo, M. y Aguilera, L. (2016). III Plan Integral de Salud Mental de Andalucía: 2016-2020. Consejería de Salud.

Cenalmor-Aparicio, C. (2017). Influencia de la depresión en el diagnóstico inicial y evolutivo del deterioro cognitivo. Revista de Neurología. www.neurología.com

Chiang, M., Reid-Varley, W. B. & Fan, X. (2019). Creative art therapy for mental illness. Psychiatry Research, 275, 129-136. Recuperado de: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.03.025

Ciasca, E. C., Ferreira, R. C., Santana, C. L., Forlenza, O. V., Glenda D. dos-Santos, G. D., Brum, P. S. y Nunes, P. V. (2018). Revista Brasileña Psiquiatría, 40 (3). Recuperado de: https://doi.org/10.1590/1516-4446-2017-2250

Contreras Palacio, R. N. (2020). El arteterapia como técnica de intervención psicoterapéutica para aliviar los síntomas dela ansiedad: Una revisión documental [trabajo de pregrado]. Universidad de La Costa. Recuperado de: https://hdl.handle.net/11323/8171

Duran Coll, M. (2021). La creatividad truncada: El maltrato en la infancia y su influencia en la capacidad creadora. Arteterapia con pacientes neuróticos, Arteterapia. Papeles de arteterapia y educación para inclusión social, 15, 191-201.

González, M., Herrero, M., Viña C., Ibáñez, I. y Peñate, W. (2004). El modelo tripartito: relaciones conceptuales y empíricas entre ansiedad, depresión y afecto negativo. Revista Latinoamericana de Psicología, 36(2), 289-304.

Hernández Merino, A. y Montero-Ríos Gil, M. (2021). Las miradas del arte y la Arteterapia en tiempos de la COVID-19. Arteterapia. Papeles de arteterapia y educación para inclusión social, 16, 1-9.

 http://www.rcps-cr.org/openjournal/index.php/RCPs/article/view/29

Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice. New opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. American Psychologist, 63, 146-159.

Lobo, A., Chamorro, L., Luque, A., Dal-Ré, R., Badia, X. y Baró, E. (2002). Validación de las versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la ansiedad. Medicina Clínica, 118(13), 439-499. Recuperado de: https://doi.org/10.1016/S0025-7753(02)72429-9

Núñez, I. y Crismán, R. (2016). La ansiedad como variable predictora de la autoestima en adolescentes y su influencia en el proceso educativo y en la comunicación. Revista Iberomericana de Educación, 71(2).

Pedroza Flores, R. (2015). Reeducación cognitiva – emotiva en caso de ansiedad ante los exámenes. Revista Iberoamericana para la Investigación y el Desarrollo Educativo, 6(11), 319-335.

Pego-Pérez, R., del Río-Nieto, M. C., Fernández-Rodríguez, I. y Gutiérrez-García, E. (2018). Prevalencia de sintomatología de ansiedad y depresión en estudiantado universitario del grado en enfermería en la Comunidad Autónoma de Galicia. ENE Revista de enfermería, 12(2).

Ramírez Parrondo, E., Arrieta, A., López-Chamón, R., Casquero, R. y Arbesú, J. A. (2015). Palpitaciones y ansiedad: abordaje biopsicosocial. Medicina de Familia, 41, 695. SEMERGEN.

Rojas Borboa, G. M. & Galván Parra, L. A. (2020). Arteterapia: una experiencia de implementación remedial voluntaria en universitarios. RIDE, Revista Iberoamericana para la Investigación y el Desarrollo Educativo, 11(21), e003. Recuperado de: https://doi.org/10.23913/ride.v11i21.687

Rondón, J., Cardozo, I. y Lacasella, R. (2018). Influencia de la depresión, los estilos de comunicación y la adhesión al tratamiento sobre los niveles de glucosa en personas con diabetes. Acta Colombiana de Psicolgía, 21(2), 39-53. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.14718/acp.2018.21.2.3

Sánchez, M., Palacios, F., Leal-Costa, C. y Van-Der Hofstadt-Román, C. (2012). Efectos del estrés mental sobre los índices de variabilidad de la frecuencia cardiaca y la entropía aproximada. Revista de Psicología de la Salud, 20, 23-35.

Sandín, B., Chorot, P. y Valiente, R. M. (2016). TCC de los trastornos de ansiedad: Innovaciones en niños y adolescentes (pp. 121). Klinik.

Scruggs, T. E. & Mastropieri, M. A. (1998a). PND at 25: past, present, and future trends in summarizing single subject. Remedial and special education, 34, 9-19.

Scruggs, T. E. & Mastropieri, M. A. (1998b). Summarizing single-subjet research: issues and applications. Berhavior Modification, 22, 221-242.

Serrano, A., González-Ordi, H. y Corbí, B. (2018). Evaluación de la Sugestionabilidad en Trastornos Emocionales. Un Estudio Exploratorio. Clínica y Salud. Investigación Empírica en Psicología, 29(3), 139-145.

Silva, K. A. da, Dallecrode, V. da C. F., Galdino, K. C. S., Sá, L. de O. & Lemos, A. C. M. (2021). Effectiveness of Art Therapy as a complementary treatment of depression in the elderly. Research, Society and Development, 10(7), e14010716411. Recuperado de: https://doi.org/10.33448/rsd-v10i7.16411

Tang, Y., Fang, F., Gao, H., Shen, L., Chi., I. & Bai, Z. (2019) Art therapy for anxiety, depression, and fatigue in females with breast cancer: A systematic review. Journal of Psychosocial Oncology, 37(1), 79-95. DOI: 10.1080/07347332.2018.1506855